Wrodzone wady serca u dorosłych – ASD/PFO

Z wrodzonymi wadami serca najczęściej mają do czynienia kardiolodzy dziecięcy. Niektóre z nich mogą jednak nie dawać objawów w dzieciństwie i dopiero w wieku dojrzałym, niekiedy przypadkowo, pacjent dowiaduje się o wadzie.

Zaczniemy od ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD, atrial septal deffect) oraz przetrwałego otworu owalnego (PFO, persistent foramen ovale). Dlaczego omawiam je wspólnie? Otóż wady te są leczone podobnie, a przez to czasem mylone lub ich nazwy są używane wymiennie – oczywiście jak się za chwilę przekonacie – niesłusznie.

ASD czyli ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej jest jedną z najczęstszych wad serca. Powstaje ona w czasie życia płodowego, w momencie kiedy tworzy się przegroda międzyprzedsionkowa. W zależności od lokalizacji można wyróżnić 4 typy ubytku:

  • ASD I czyli ubytek typu otworu pierwotnego
  • ASD II czyli ubytek typu wtórnego – występuje najczęściej i to ten typ będę omawiała dokładniej
  • ASD-sv czyli ubytek typu zatoki żylnej
  • ASD-cs – ubytek typu zatoki wieńcowej

ASD II zwykle zamyka się sam w okolicach 1 roku życia. Niezamknięty powoduje możliwość przepływu krwi z lewego przedsionka do prawego, a co za tym idzie zwiększenie przepływu przez krążenie płucne, powiększenie jam prawego serca, rzadko nadciśnienie płucne.

PFO czyli przetrwały otwór owalny to pozostałość po krążeniu płodowym. Po urodzeniu, kiedy ciśnienie w lewym przedsionku zaczyna rosnąć i przekracza ciśnienie w przedsionku prawym, zamyka się zastawka otworu owalnego, a w ciągu kilku tygodni sama szczelina zarasta, jej pozostałością jest tzw dół owalny. Patrząc na rycinę poniżej zwróćcie uwagę, że PFO jest otworem pomiędzy częściami przegrody, które zachodzą na siebie.

Do zarośnięcia nie dochodzi u około 25% osób, a zatem może mieć u nich miejsce przeciek, czyli przepływ krwi z prawego do lewego przedsionka. Zwykle do tego przecieku dochodzi jednak w szczególnych sytuacjach – na przykład przy zwiększeniu ciśnienia w prawym przedsionku – przy parciu, podnoszeniu ciężarów, kaszlu.

Źródło ryc. kidshealth.org

OBJAWY

U dorosłych wady mogą długo pozostawać bezobjawowe i manifestować się jako pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność, kołatania serca – a więc objawy niespecyficzne.

Obecność połączenia między przedsionkami może też prowadzić do wystąpienia tzw. zatorów skrzyżowanych. Oznacza to, że skrzeplina, która powstanie np. w układzie żylnym czy w jamach prawego serca może przemieścić się do lewego przedsionka, następnie lewej komory i do układu tętniczego powodując np. udar mózgu. W przypadku PFO podejrzewano również związek obecności tej wady z migrenami, jednak najnowsze badania nie potwierdziły tych doniesień.

DIAGNOSTYKA

Zwykle diagnozę można postawić wykonując echo serca przezklatkowe lub w razie wątpliwości przezprzełykowe. W tym drugim badaniu dodatkowo można ocenić czy chory ma odpowiednie warunki anatomiczne do przezskórnego zamknięcia ubytku. W trakcie badania przezprzełykowego można wykonać próbę z “kontrastem” – podać dożylnie niewielką ilość wstrząśniętej soli fizjologicznej (wstrząśniętej po to, by wytworzyły się bąbelki). Pacjent wykonuje próbę Valsalvy (wytężony wdech przy zamkniętej głośni – jak np. przy parciu), a echokardiografista ocenia czy i w jakim stopniu kontrast przechodzi przez ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

LECZENIE

ASD II można leczyć operacyjnie lub za pomocą zabiegów kardiologii interwencyjnej zamykając otwór zapinką wprowadzaną przez żyłę udową. Leczenie przezskórne jest leczeniem z wyboru, co oznacza, że zawsze będziemy dążyć do wykonania właśnie takiego zabiegu. Należy ono oczywiście rownież do mniej inwazyjnych, jednak nie każdy ubytek można zamknąć właśnie tak. Jeśli ASD jest bardzo duży, albo nie posiada “rąbka”, o który można zahaczyć zapinkę, taki zabieg nie będzie możliwy do przeprowadzenia.

Wskazaniem do zamknięcia ASD u dorosłego będzie istotność ubytku, można go rownież rozważyć u pacjentów po przebytym zatorze skrzyżowanym.

Tak wygląda zapinka Amplatzer

W trakcie zabiegu poprzez żyłę udową wprowadza się ją “schowaną” w prowadniku i dopiero po przeprowadzeniu go przez otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej rozkłada i pozycjonuje. W trakcie zabiegu pacjent jest przytomny, znieczulony miejscowo (w miejscu wkłucia w pachwinie), a pozycjonowanie zapinki odbywa się pod kontrolą przezprzełykowego echo serca (sonda do echo jest w przełyku pacjenta) i angiografii.

Tak wygląda zapinka tuż przez odłączeniem systemu doprowadzającego.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA

U pacjentów bez objawów nie ma przeciwwskazań do aktywności fizycznej. U tych chorych, u których pojawiły się zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie płucne – wysiłek musi być ograniczony.

CIĄŻA

U pacjentek bez powikłań (nadciśnienia płucnego) ryzyko związane z ciążą nie jest duże. W przypadku wady powikłanej nadciśnieniem płucnym ciąża jest przeciwwskazana.

Bibliografia:

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia dorosłych pacjentów z wrodzonymi wadami serca. Kardiol Pol 2010; 68 (supl. IX)