Przyznam szczerze, że zajmowanie się kobietami w ciąży dla lekarza, który nie jest ginekologiem położnikiem to pewne wyzwanie. Lekarze innych specjalności często “boją się” leczenia kobiet w ciąży. Jako kardiolog mam do dyspozycji wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące chorób serca u kobiet w ciąży, ale nie każdą ciężarną można “wtłoczyć” w ramy standardów, każda pacjentka musi być traktowana indywidualnie. Na szczęście ginekolodzy też mają swoje wytyczne, w tym i takie, które dotyczą właśnie poruszanego dziś przeze mnie tematu – aktywności fizycznej kobiet w ciąży.

Wpis okazał się na tyle obszerny, że podzieliłam go na 2 części.

Słowo o fizjologii…

Na początek trochę fizjologii – w ciąży czynność serca matki wzrasta od 20 tygodnia do mniej więcej 32 tygodnia, a zaczyna spadać kilka (2 – 5 dni po porodzie). Dochodzi do zwiększenia rzutu serca (do 6l/minutę w 32 tygodniu ciąży), pogrubienia ścian serca, zwiększenia objętości krwi krążącej (o 1,5 litra w 32 tygodniu ciąży). Jednocześnie zmniejsza się opór naczyń obwodowych. W układzie oddechowym wzrasta wentylacja minutowa, zmniejsza się zaś rezerwa płucna, zwiększeniu ulega maksymalny pułap tlenowy (VO2max). Nie bez znaczenia dla biegającej przyszłej mamy są również zmiany w tkance łącznej spowodowane hormonami. W ciąży dochodzi do rozluźnienia więzadeł i mięśni oraz zmian w stawach, a zatem istnieje większe ryzyko kontuzji. Pogłębia się lordoza odcinka lędźwiowego kręgosłupa, co może powodować bóle pleców.  Wymienione przeze mnie procesy mają w większości przygotować organizm kobiety na poród, są normą, choć niekiedy mogą niepokoić, zwłaszcza w pierwszej ciąży.

Zmiany fizjologiczne, o których wspominałam wcześniej znacznie łatwiej będzie znieść kobietom, które wcześniej uprawiały sport, a serce przyzwyczajone jest do okresowej pracy z przyspieszonym tętnem. Panie, które nie trenowały mogą odczuwać nieprzyjemne kołatania serca czy duszności. Z własnej praktyki wiem, że to dość częsty powód wizyty zaniepokojonej ciężarnej u kardiologa.

Kobietom, które nie trenowały biegania nie zaleca się rozpoczęcia uprawiania tego sportu w ciąży. Zatem jeśli wcześniej nie biegałaś, a z obaw przed nadmiernym przyrostem masy ciała czy zwykłej chęci zwiększenia aktywności fizycznej dla zdrowia swojego i dziecka postanowiłaś zacząć właśnie teraz – nie angażuj się w intensywne treningi.

Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Położników i Ginekologów porządkują nam kwestie związane z przeciwwskazaniami i wyborem właściwej aktywności fizycznej.

Wydolność organizmu w ciąży

Z uwagi na zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej i reakcji organizmu na wysiłek fizyczny, podejmowanie wysiłków w oparciu o tętno nie jest zalecana. Lepszym wyborem jest skala oceny zmęczenia Borga (od 6 punktów – zupełnie niezmęczona do 20 punktów – maksymalne wyczerpanie). Istnieją również badania dowodzące, że nałożenie się zmian fizjologicznych zachodzących w ciąży oraz regularnych treningów daje znacznie lepsze efekty niż trening u kobiety niebędącej w ciąży 😉

Bezwzględne przeciwwskazania do ćwiczeń aerobowych w czasie ciąży

• Ciężka niedokrwistość
• Hemodynamicznie istotna wada serca
• Choroba płuc powodująca restrykcję
• Stan przedrzucawkowy lub nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą
• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
• Ciąża mnoga zagrożona porodem przedwczesnym
• Utrzymujące się krwawienie w II i III trymestrze ciąży
• Łożysko przodujące po 26 tygodniu ciąży
• Przedwczesne pęknięcie błon płodowych

Względne przeciwwskazania do ćwiczeń aerobowych w ciąży

• Niedokrwistość
• Nieokreślona arytmia u matki
• Przewlekłe zapalenie oskrzeli
• Źle kontrolowana cukrzyca typu 1
• Otyłość patologiczna (BMI > 40)
• Skrajna niedowaga (BMI < 12)
• Siedzący tryb życia przed ciążą
• Poród przedwczesny w wywiadze
• Ograniczenie wzrostu wewnątrzmavcicznego płodu
• Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
• Ograniczenia ortopedyczne
• Źle kontrolowana choroby przebiegające z drgawkami
• Źle kontrolowana nadczynność tarczycy
• Ciężki nikotynizm

Bezpieczne aktywności w ciąży:

• Spacery
• Pływanie
• Rowerek stacjonarny
• Joga (tutaj uwaga na pozycje, które mogą powodować zmniejszony powrót żylny
• Pilates
• Bieganie (u kobiet biegających przed ciążą)
• Trening siłowy (u kobiet trenujących siłowo przed ciążą)

Aktywności zabronione w ciąży

• sporty kontaktowe
• sporty wiążące się z dużym ryzykiem upadku (m.in. narty wodne, narciarstwo zjazdowe, surfing, jazda konna, gimnastyka)
• nurkowanie
• “hot joga”

Amerykańscy eksperci podkreślają, że aktywność fizyczna kobiet ciężarnych wiąże się z niewielkim ryzykiem, a korzyści z niej (oczywiście u pacjentek bez wymienionych wyżej przeciwwskazań) są odczuwalne u większości z nich. Otyłe ciężarne, które się ruszają mają mniejsze ryzyko cukrzycy ciążowej, a przyrost masy ciała jest mniejszy.

W wielu klubach fitness organizowane są zajęcia dedykowane właśnie kobietom w ciąży, dobry trener na pewno dobierze odpowiednie ćwiczenia. Każda pacjentka jest inna, więc o zgodę na kontynuowanie aktywności fizycznej koniecznie spytaj swojego ginekologa.

Bibliografia:

Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No 650. American College of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2015; 126:e135-42.

Bręborowicz G. Położnictwo i ginekologia, PZWL 2012

To zawsze bardzo przykre, kiedy po biegu czy wyścigu na stronie czy fanpage organizatora ukazuje się czarno-biała informacja informująca o śmierci zawodnika… Ze względu na tajemnicę lekarską media zwykle otrzymują tylko krótkie, lakoniczne informacje co było przyczyną zgonu. Jeśli kiedykolwiek zastanawialiście się co takiego mogło się wydarzyć i czy była jakaś szansa, żeby zapobiec takiemu zdarzeniu zapraszam do lektury.

Skala problemu

Według statystyk w biegach maratońskich do zgonu dochodzi u 1 na 50 tysięcy biegaczy. Czy to dużo? Biorąc pod uwagę, że w biegach powinni startować najzdrowsi przedstawiciele społeczeństwa a aktywność fizyczna jest uznawana za jeden z najważniejszych czynników w prewencji m.in. chorób serca, takie zdarzenia nie powinny mieć miejsca. Z drugiej strony w polskich biegach nie są wymagane żadne zaświadczenia od lekarza ani badania, uczestnicy podpisują tylko oświadczenie, że biorą udział w zawodach sportowych na własną odpowiedzialność. W praktyce może zatem dojść do sytuacji, w której pacjent po zawale serca nie mówi swojemu lekarzowi o planie przebiegnięcia np. półmaratonu i staje na starcie biegu… Z drugiej strony wśród amatorów biegania czy triathlonu można spotkać osoby po przeszczepieniach narządów.

Najczęstsze przyczyny nagłych zgonów sercowych u sportowców

Choroba niedokrwienna serca 

Jest to niedostateczne zaopatrzenie mięśnia sercowego przez krew – najczęściej wynika z choroby wieńcowej powodującej zwężenia tętnic doprowadzających krew do serca. Nieco rzadsze przyczyny to m.in. skurcz tętnicy wieńcowej (na przykład spowodowany niektórymi substancjami czy lekami – np. kokainą), wady tętnic wieńcowych, istotna niedokrwistość, tachykardie, bardzo niskie ciśnienie tętnicze. Jest przyczyną 80% zgonów u osób powyżej 35 roku życia. W przypadku choroby wieńcowej czasem daje ona wcześniej objawy – pogorszenie tolerancji wysiłku, bóle w klatce piersiowej towarzyszące aktywności fizycznej, duszności. Może być jednak i tak, że pierwszą manifestacją choroby wieńcowej jest właśnie nagły zgon sercowy.

Wady wrodzone serca

Nie wszystkie wady wrodzone mają tak ciężki przebieg, że ujawniają się w dzieciństwie. Istnieje grupa takich, które mogą dać o sobie znać dopiero po pewnym czasie, zwłaszcza w warunkach wzmożonego wysiłku fizycznego. Uważa się, że jest to jedna z częstszych przyczyn zgonów u sportowców poniżej 35 roku życia.

Kardiomiopatia 

Kardiomiopatia to choroba dotycząca samego mięśnia sercowego. Stanowi ona najczęstszą przyczynę nagłych zgonów sercowych związanych z wysiłkiem. Kardiomiopatia przerostowa (HCM, hypertrophic cardiomiopathy) to choroba dziedziczna, charakteryzująca się istotnym przerostem mięśnia lewej komory. Diagnoza choroby stawiana jest na podstawie badania echo oraz EKG (u ponad 90% osób dotkniętych tą chorobą już w spoczynkowym badaniu EKG widoczne są nieprawidłowości). Warto podkreślić, że zgony sportowców w tej chorobie są częstsze w przypadku uprawiania dyscyplin takich jak koszykówka czy piłka nożna, rzadkie natomiast w wytrzymałościowych (kolarstwo, bieganie). Niemniej jednak osoba z HCM musi być pod opieką kardiologa.

Drugą kardiomiopatią będąca przyczyną zgonów u sportowców jest arytmogenna kardiomiopatia prawej komory (ARVC). W uproszczeniu ta rzadka (1/1000 osób w populacji ogólnej) choroba polega na zamianie tkanki mięśniowej serca na włóknisto-tłuszczową. Wysiłek fizyczny nasila te zmiany i stwarza zagrożenie wystąpieniem groźnych zaburzeń rytmu serca aż 5-krotnie w porównaniu do osób prowadzących siedzący tryb życia. 

Kardiomiopatia rozstrzeniowa polega na poszerzeniu jam serca i ścieńczeniu ściany mięśnia sercowego, co powoduje zaburzenia funkcji serca i prowadzi do jego niewydolności, zaburzeń rytmu serca i, w przypadku braku właściwego leczenia, zgonu. 

Anomalie tętnic wieńcowych 

U zdrowego człowieka tętnice wieńcowe (najbardziej typowo są to: prawa tętnica wieńcowa oraz pień lewej tętnicy wieńcowej dzielący się na gałąź okalającą oraz gałąź przednią zstępującą) odchodzą od początkowej części aorty wstępującej. Ich zadaniem jest zaopatrywanie mięśnia sercowego w krew. Rzadko, ale zdarza się, że zamiast od aorty naczynie wieńcowe odchodzi od pnia płucnego. 

Zapalenie mięśnia sercowego

O zapaleniu mięśnia serca pisałam już na blogu. Przyczyną zapalenia mięśnia serca najcześciej są choroby wirusowe. Tak, nawet zwykła, niby banalna infekcja dróg oddechowych, zaniedbana i przechodzona może mieć poważne powikłania niejednokrotnie prowadząc do rozwoju niewydolności serca. W skrajnych przypadkach pacjenci wymagają wspomagania funkcji lewej komory czy transplantacji serca. 

Wstrząśnienie serca 

U młodych sportowców (średnia wieku 14 lat) jedną z głównych przyczyn nagłego zgonu może być migotanie komór wywołane uderzeniem w okolicę serca. Takie uderzenie może wyglądać niegroźnie i przebiegać bez urazu żeber czy mostka, ale jest w stanie wywołać wspomnianą przeze mnie arytmię.

Zaburzenia rytmu serca

Najczęściej są to komorowe zaburzenia rytmu serca (częstoskurcz komorowy i migotanie komór) mogące pojawić się jako kliniczna manifestacja choroby serca dotychczas przebiegającej bez objawów. Dodatkowymi czynnikami mogącymi promować wystąpienie arytmii jest stres i rywalizacja (działanie katecholamin), wysiłek fizyczny, zaburzenia jonowe wynikające z odwodnienia.

Czy można zapobiec tragedii? 

Poza badaniami przesiewowymi poprzedzonymi dokładnym wywiadem lekarskim, co powtarzam do znudzenia, istotne znaczenie ma EDUKACJA sportowców amatorów. Dostrzegam tu pewien postęp, bo aktualnie znacznie częściej widuję w gabinecie osoby, które trenują i chcą się upewnić czy ze zdrowiem jest wszystko ok. Ale zdarzają się również tacy, którzy dopiero po jakimś przykrym zdarzeniu (np. omdlenie na trasie) postanawiają się przebadać. ZATEM BADAJCIE SIĘ I ZACHĘCAJCIE DO BADAŃ! 

1. Wypadanie (prolaps) płatka zastawki mitralnej (MVP, mitral valve prolapse) to jedna z najczęstszych wad serca. Polega ona na przemieszczeniu się płatka lub jego fragmentu (albo obu płatków) do lewego przedsionka w momencie skurczu lewej komory.

2. Objawy wady mogą być bardzo różne – od braku dolegliwości poprzez kołatania serca, duszności, dolegliwości bólowe w klatce piersiowej, omdlenia, zawroty głowy.

3. Ostateczne rozpoznanie można postawić na podstawie echo serca – w tym badaniu ocenia się stopień wypadania płatka/płatków, grubość płatków zastawki, obecność fali zwrotnej niedomykalności mitralnej, wielkość jam serca.

4. Dodatkowe badania, które mogą mieć znaczenie to np. Holter EKG celem oceny ewentualnego występowania arytmii.

5. Można wyróżnić dwie postacie wypadania płatka zastawki mitralnej. Pierwsza – kiedy płatki zastawki ulegają pogrubieniu, zwyrodnieniu – w tej postaci częściej zdarza się progresja wady do dużej niedomykalności wymagającej dalszego leczenia zabiegowego. Druga natomiast – bez pogrubienia płatków, zwykle wiąże się z niewielkim stopniem niedomykalności.

6. Pacjenci bez objawów lub skąpoobjawowi, z badaniem echokardiograficznym wskazującym na niewielką wadę mają BARDZO DOBRE ROKOWANIE, bez przeciwwskazań do aktywności fizycznej.

7. Pacjenci z dużą niedomykalnością zastawki, zaburzeniem funkcji lewej komory, komorowymi zaburzeniami rytmu serca, wydłużonym zespołem QT w EKG mają gorsze rokowanie.

8. W przypadku ciężkiej niedomykalności zastawki wskazane jest leczenie zabiegowe: zabieg przezskórny (MitraClip czyli “spięcie” płatków zastawki specjalnym klipsem, który zostaje wprowadzony przeznaczyniowo) lub operacja kardiochirurgiczna.

Bibliografia:

Interna Szczeklika 2018